【学生応援！かわにしエール便2021】 利用申し込みフォーム

次のフォームに正しい情報を入力し送信ボタンを押してください。（※は必須項目）

お名前 ※
フリガナ（全角カタカナ） ※
生年月日 ※	年 平成元年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
郵便番号 ※	〒
住所 （住民票の有無に関わらず 実際に住んでいる場所） ※
実家（両親、祖父母 もしくは兄弟姉妹）の住所 ※
通ったことがある小学校 ※	選択してください大塚小学校犬川小学校小松小学校中郡小学校高山小学校玉庭小学校東沢小学校吉島小学校この中に通っていた小学校はない
通ったことがある中学校 ※	選択してください第一中学校第二中学校玉庭中学校川西中学校この中に通っていた中学校はない
在学校名 ※
学籍番号 ※
電話番号 ※
Ｅメール（半角英数字） ※
希望する支援品 （支援品一覧を確認する） ※	選択してください１　Aセット【冷凍】肉加工品２　Bセット【常温】お米・カレー等３　Cセット【冷蔵】米沢牛
通信欄（受け取りを希望する時間帯などがあれば記載ください（期日の指定はできません）。）
個人情報の取り扱い※	入力いただいた個人情報は、本事業のほか本町からの情報提供やアンケートへの協力依頼に利用する場合がありますが、それ以外には一切利用しません。 同意します