申請書ダウンロード（福祉介護課）

申請書等名

主な内容

要介護認定・要支援認定申請書(123KB)（令和4年4月1日~)

介護認定の新規申請および更新申請の際にご使用ください。申請の際は介護認定を受ける方の介護保険被保険者証と現在ご加入の医療保険証をお持ちください。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書(116KB)（令和4年4月1日~）

現在お持ちの介護度を見直したい場合にご使用ください。申請の際は介護認定を受ける方の介護保険被保険者証と現在ご加入の医療保険証をお持ちください。

要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

介護認定の申請を取り下げる際にご使用ください。

介護認定結果資料等（交付・閲覧）申請書(75KB)

介護認定の結果資料を請求する際にご使用ください。

交付手数料：1枚につき30円

被保険者証および負担割合証再交付申請書(80KB)

被保険者証および負担割合証の再発行が必要な際にご使用ください。申請の際は申請者の本人確認ができるものをお持ちください。

居宅サービス計画作成依頼届出書(107KB)（令和4年9月13日~)

利用者の支援を行うケアマネージャーを町に届出する際にご使用ください。

配食サービス利用申請書(69KB)

配食サービスの利用を申請する際にご使用ください。

配食サービス利用辞退届(43KB)

配食サービスの利用を辞める際にご使用ください。

紙おむつ購入費給付事業申請書(67KB)

紙おむつ購入費給付事業に申請する際にご使用ください。

詳しい内容はこちら(185KB)をご覧ください。

介護保険福祉用具購入費を申請する際にご使用ください。

事業所の方がご使用ください。

住宅改修費支給申請書類一式(130KB)（事業所用）

介護保険住宅改修費を申請する際にご使用ください。

申請前に専門職による事前確認が必要です。

申請は事業所の方が行ってください。

介護予防・日常生活支援総合事業様式　（事業所用）

〈指定様式〉

１．指定申請書(51KB)　

２．変更届出書(44KB)

３．廃止・休止・再開届出書(38KB)

４．指定更新申請書(55KB)

〈参考様式〉

１．従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表(17KB)

２．管理者経歴書(17KB)

３．平面図(12KB)

４．設備等一覧表(12KB)

５．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(11KB)

６．介護保険法第115条の45の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書(33KB)

７．付表１(22KB)

８．付表２(22KB)

事業所の方がご使用ください。